ICB ESF EOI format এক্যুইটি এন্ড অন্ট্র্যাপ্র্যানারশীপ ফান্ড (ইইএফ) ইউনিট বাংলাদেশ ব্যাংক

এক্যুইটি এন্ড অন্ট্র্যাপ্র্যানারশীপ ফান্ড (ইইএফ) ইউনিট
বাংলাদেশ ব্যাংক

অন্ট্র্যাপ্র্যানারশীপ সাপোর্ট ফান্ড (ইএসএফ) এর আওতায় খাদ্য প্রক্রিয়াজাতকরণ ও কৃষিভিত্তিক খাতভুক্ত প্রকল্প
স্থাপনের লক্ষ্যে ইএসএফ ঋণের জন্য ঊীঢ়ৎবংংরড়হ ড়ভ ওহঃবৎবংঃ (ঊঙও) ।

(আবেদনপত্রটি পূরণ করার পূর্বে অনুগ্রহপূর্বক সংযোজনী ও এতদ্সংশ্লিষ্ট গাইড লাইন-এ
বর্ণিত তথ্যাবলী/নির্দেশনাসমূহ সতর্কতার সাথে পাঠ করুন ।)
১। প্রকল্পের নাম ঃ…………………………………………………………………………………………………………………….
২। প্রস্তাবিত প্রকল্পের উদ্যোক্তা/শেয়ারহোল্ডার সংক্রান্ত সার্বিক পরিচিতি ঃ
[প্রত্যেক উদ্যোক্তা/শেয়ারহোল্ডার/পরিচালক এর জন্য সংযোজনী ‘ক’ অনুযায়ী তথ্য প্রদান করুন]
৩। প্রকল্পটি যন্ত্রপাতি নির্ভর প্রকল্পটি যন্ত্রপাতি নির্ভর নয়
[প্রযোজ্য ঘরে টিক চিহ্ন দিন এবং গাইডলাইন থেকে যন্ত্রপাতি নির্ভর প্রকল্পের সংজ্ঞা জেনে নিন] ।
৪। প্রকল্পের প্রকৃতি(প্রাইভেট লিমিটেড কোম্পানী)ঃ (ক) প্রস্তাবিত (খ) নিবন্ধিত
[প্রযোজ্য ঘরে টিক চিহ্ন দিন ]
[কোম্পানীটি প্রস্তাবিত (চৎড়ঢ়ড়ংবফ) হয়ে থাকলে জবমরংঃৎধৎ ড়ভ ঔড়রহঃ ঝঃড়পশ ঈড়সঢ়ধহরবং ধহফ ঋরৎসং (জঔঝঈ) কর্তৃক প্রদত্ত প্রস্তাবিত কোম্পানীর নামের ছাড়পত্রের (ঘধসব ঈষবধৎধহপব খবঃঃবৎ) ফটোকপি অথবা কোম্পানীটি জঔঝঈ তে নিবন্ধিত হয়ে থাকলে ঈবৎঃরভরপধঃব ড়ভ ওহপড়ৎঢ়ড়ৎধঃরড়হ এর ফটোকপি সংযুক্ত করুন]
৫। প্রকল্পের নিবন্ধিত/নামের ছাড়পত্রানুযায়ী প্রস্তাবিত ঠিকানা ঃ …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
৬। প্রকল্প সাইটের ঠিকানা ঃ গ্রাম/মহল্লা ……………………………….মৌজা ঃ …………………………………………………….
খতিয়ান নং ঃ সি এস………..এসএ………………………আরএস…………….. বিআরএস………..সিটি জরিপ…………
নামজারী ………
দাগ নম্বর ঃ সি এস………..এসএ………………………আরএস…………….. বিআরএস……………সিটি জরিপ…………………
উপজেলা/থানা…….. জেলা…….. পোষ্ট কোড ……. ।

৭। সর্বশেষ রেকর্ড অনুযায়ী প্রকল্প ভূমির পরিচিতিঃ
জমির প্রকৃতি/শ্রেণী
(যেমন ঃ নাল, ডোবা, চালা ইত্যাদি) জমির পরিমাণ(শতাংশ) মৌজা রেট অনুযায়ী প্রতি শতাংশ জমির মূল্য প্রস্তাবিত ভূমির মোট মূল্য মন্তব্য (যি দ থাকে)
১ ২ ৩ ৪(২ঢ৩) ৫

সর্ব মোট

৮। প্রকল্প ভূমির মালিকানা সংক্রান্ত তথ্য ঃ
ক) প্রকল্পের নামে দলিল নং ঃ ………….. খ) ক্রয় সূত্রে উদ্যোক্তার নামে দলিল নং ঃ …………..
গ) ওয়ারিশ সূত্রে উদ্যোক্তাদের নামে ঘ) রেজিষ্টার্ড বায়না সূত্রে প্রকল্পের নামে
[প্রযোজ্য ঘর/ঘরসমূহে টিক চিহ্ন দিন]
৯। প্রকল্প ভ‚মি বন্যামুক্ত/বন্যা নিয়ন্ত্রণযোগ্য কিনা ঃ

ক) বন্যা মুক্ত , খ) বন্যা নিয়নন্ত্রণযোগ্য , গ) বন্যা নিয়নন্ত্রণযোগ্য নয় ।
[প্রযোজ্য ঘর/ঘরসমূহে টিক চিহ্ন দিন]
১০। প্রকল্পের যোগাযোগ ব্যবস্থা (মূল সড়ক হতে প্রকল্প সাইটে ও একাধিক খন্ড বিশিষ্ট প্রকল্পের খন্ডসমূহের মধ্যে স্থলপথে যাতায়াতের এবং মালামাল পরিবহনের সুব্যব¯হা থাকতে হবে ) ঃ

ক) স্থল পথে খ) নৌ পথে গ) উভয় পথে
[প্রযোজ্য ঘরে টিক চিহ্ন দিন]
১১। প্রকল্প ভ‚মির খন্ড সংখ্যা ঃ
ক) এক খন্ড খ) একাধিক খন্ড
[প্রযোজ্য ঘরে টিক চিহ্ন দিন]
১২। প্রকল্প ভ‚মি একাধিক খন্ডে ভিন্ন ভিন্ন স্থানে অবস্থিত হলে খন্ড সংখ্যা এবং সর্বোচ্চ দূরবর্তী দু’টি খন্ডের মধ্যে আনুমানিক দূরত্ব ঃ
ক) খন্ড সংখ্যা…………………………টি খ) সর্বোচ্চ দূরবর্তী দু’টি খন্ডের মধ্যে দূরত্ব ……………………………কিলোমিটার
১৩। প্রকল্পের ধরণ(উৎপাদিতব্য পণ্যের নাম) ঃ
ক) মূল পণ্য (গধরহ চৎড়ফঁপঃ) ঃ
খ) সহজাত পণ্য( ঈড়-ঢ়ৎড়ফঁপঃ) ঃ
[প্রযোজ্য ক্ষেত্রে]
গ) উপজাত পণ্য(ইু- ঢ়ৎড়ফঁপঃ) ঃ
[প্রযোজ্য ক্ষেত্রে]

১৪। উৎপাদিত পণ্যের বাজার ঃ ক) ¯ ’ানীয় বাজার খ) বৈদেশিক বাজার গ) উভয়
[প্রযোজ্য ঘরে টিক চিহ্ন দিন]

১৫। প্রকল্পের অর্থায়ন পরিকল্পনা (লক্ষ টাকায়) ঃ
ক) মোট প্রকল্প ব্যয়(১০০%) ঃ
খ) উদ্যোক্তার এক্যুইটি( মোট প্রকল্প ব্যয়ের ন্যূনতম ৫১%)ঃ
গ) ইএসএফ সহায়তার (ঋণের) পরিমাণ (মোট ব্যয়ের সর্বোচ্চ ৪৯%)ঃ
১৬। ঊঙও ঋড়ৎস দাখিলের জন্য ফি (অফেরতযোগ্য) প্রদান সংক্রান্ত তথ্য ঃ
ব্যাংক ড্রাফট/পে-অর্ডার নং…………………………………………….. …………তারিখ ঃ ………………………………
টাকার পরিমাণ অংকে ৫০০০/- কথায় পাঁচ হাজার টাকা ।
ব্যাংকের নাম ………………………………………………………………………………………………………………..
শাখার নাম ………………………………………………………………………………………………………………….
আমি এ মর্মে ঘোষণা করছি যে, ক্রমিক নং ১ -১৬ তে বর্ণিত তথ্যাদি সঠিক ও নির্ভুল। আবেদনপত্রে বর্ণিত অত্র প্রকল্পের উদ্যোক্তা/পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারগণের কেউ ইএসএফ/ইইএফ হতে মঞ্জুরিপ্রাপ্ত বা আবেদনকৃত খাদ্যপ্রক্রিয়াজাতকরণ ও কৃষিভিত্তিক এবং আইসিটি খাতভুক্ত অন্য কোন প্রকল্পের উদ্যোক্তা/পরিচালক/শেয়ারহোল্ডার হিসেবে অন্তর্ভুক্ত নেই। প্রদত্ত তথ্য অসত্য বা মিথ্যা প্রমাণিত হলে তদ্বিপরীতে কর্তৃপক্ষ কর্তৃক গৃহীত যে কোন সিদ্ধান্ত মেনে নিতে বাধ্য থাকব।

তারিখ ঃ

স্বাক্ষর ঃ
নাম ঃ
পদবী ঃ ব্যবস্থাপনা পরিচালক/চেয়ারম্যান
কোম্পানীর নাম ঃ
যোগাযোগের ঠিকানা ঃ
টেলিফোন নম্বর ঃ
মোবাইল নম্বর ঃ
ই-মেইল ঃ

বিঃ দ্রঃ অসম্পূর্ণ/ত্রæটিপূর্ণ/মিথ্যা বা ভুল তথ্য সম্বলিত আবেদন সরাসরি বাতিল বলে গণ্য হবে।

১৭। প্রকল্পের পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারগণের যোগাযোগ সংক্রান্ত (ঈড়হঃধপঃ চবৎংড়হ) পরিচিতিমূলক তথ্যাবলী (আবশ্যিকভাবে পূরণ করতে হবে) ঃ

১৮। প্রকল্পের পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারগণের পরিবারের সদস্য সম্পর্কিত তথ্যাবলী ঃ
[ সংযোজনী ‘খ’ অনুযায়ী কোম্পানীর প্রত্যেক পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারকে পৃথক পৃথক ভাবে এতদ্সংক্রান্ত তথ্য প্রদান করতে হবে]

সংযোজনী ‘ক’

নাম ঃ
পিতার নাম ঃ
মাতার নামঃ
স্বামীর নাম ঃ
স্ত্রীর নামঃ
কোম্পানীতে পদবী ঃ
জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বরঃ
পাসপোর্ট নম্বরঃ
জন্ম সনদ নম্বরঃ
ই-টিআইএন নম্বরঃ
জন্ম তারিখ ঃ
জাতীয়তাঃ
শিক্ষাগত যোগ্যতা ঃ
বর্তমান ঠিকানা ঃ
ক) রোড/গ্রামঃ
খ) থানা/উপজেলাঃ
গ) জেলা ঃ
স্থায়ী ঠিকানা ঃ
ক) রোড/গ্রামঃ
খ) থানা/উপজেলাঃ
গ) জেলা ঃ
মোবাইল নম্বর ঃ
টেলিফোন নম্বর ঃ
কোম্পানীতে শেয়ার ধারণের শতকরা হার (মোট শেয়ারের ৮০% এর অধিক নয়) ঃ
প্রকল্প সংশ্লিষ্ট কাজের অভিজ্ঞতা (বছরে) ঃ
স্বাক্ষরঃ

সংযোজনী ‘খ’
প্রকল্পের পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারগণের পরিবারের সদস্য সম্পর্কিত তথ্যাবলী
ক) পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারের নাম ঃ
খ) পিতার নাম ঃ
গ) মাতার নাম ঃ
ঘ) স্বামী/স্ত্রীর নামঃ .

পুত্র-কন্যাদের পরিচিতি ঃ (একাধিক হলে প্রত্যেকের নি¤œরূপ তথ্য পৃথকভাবে পূরণ করুন)
১) নাম ঃ
পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারের সাথে সম্পর্ক ঃ
জন্ম তারিখ ঃ
জাতীয় পরিচয়পত্রের নম্বর ঃ
পাসপোর্ট নম্বর ঃ
জন্ম নিবন্ধন সনদ নম্বর ঃ

ভাই-বোনদের পরিচিতি ঃ (একাধিক হলে প্রত্যেকের নি¤œরূপ তথ্য পৃথকভাবে পূরণ করুন)
নাম ঃ
পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারের সাথে সম্পর্ক ঃ
জন্ম তারিখ ঃ
জাতীয় পরিচয়পত্রের নম্বর ঃ
পাসপোর্ট নম্বর ঃ
জন্ম নিবন্ধন সনদ নম্বর ঃ

নির্ভরশীল ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের পরিচিতি ঃ (একাধিক হলে প্রত্যেকের নি¤œরূপ তথ্য পৃথকভাবে পূরণ করুন)
নাম ঃ
পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারের সাথে সম্পর্ক ঃ
জন্ম তারিখ ঃ
জাতীয় পরিচয়পত্রের নম্বর ঃ
পাসপোর্ট নম্বর ঃ
জন্ম নিবন্ধন সনদ নম্বর ঃ

আমি এ মর্মে ঘোষণা করছি যে, আমার স্বামী/স্ত্রী, মাতা-পিতা, পুত্র-কন্যা, ভাই-বোন বা আমার উপর নির্ভরশীল কোন ব্যক্তি ইইএফ/ইএসএফ এর খাদ্যপ্রক্রিয়াজাতকরণ ও কৃষিভিত্তিক এবং আইসিটি খাতে মঞ্জুরিপ্রাপ্ত অন্য কোন প্রকল্পে পরিচালক/শেয়ারহোল্ডার হিসেবে অন্তর্ভুক্ত নেই এবং আমি ছাড়া অন্য কেউ আলোচ্য প্রকল্প ব্যতীত অন্য কোন প্রকল্পে ইএসএফ সহায়তার জন্য আবেদন করেননি।

তারিখ ঃ
উদ্যোক্তা/পরিচালক/শেয়ারহোল্ডারের স্বাক্ষর

Leave a Reply